[별지 제5호서식]

(제1면 앞)

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□                     고용보험보험가입신청서                     □처리기간□

□                                                                □□□□□□

□  ※ 뒷면의 기재요령을 읽고 작성하시기 바랍니다.                □   7일  □

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□  □①상호 또는 법인명칭□                                                □

□  □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□  □②소  재  지□                                (전화 :              )  □

□사□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□  □③대  표  자□            □④주민등록번호□□□□□□□□□□□□□□□

□  □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□  □⑤주      소□                                (전화 :              )  □

□업□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□  □⑥업      종□                (주생산품 :    )  □⑦업종코드□□□□□□

□  □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□  □⑧중소  기업□  1.해당   2.비해당 □⑨법인 등록 번호□                □

□주□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□  □⑩자산  총계□              백만원□⑪총 사 업 장 수□            개소□

□  □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□  □⑫총상시근로자수□              명□⑬총상용근로자수□              명□

□  □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□  □⑭사업장관리번호□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□            □

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□  □⑮명      칭□                                                        □

□  □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□  □<16>소 재 지□                               (전화 :               )  □

□  □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□  □<17>업    종□             (주생산품 :       )□<18>업종코드□□□□□□

□주□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□  □<19>상시근로자수□              명□<20>상용근로자수□              명□

□  □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□된□<21>사업자등록번호□                                                  □

□  □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□  □  □<22>공  사  명□                          □<23>업종코드□□□□□□

□  □건□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□사□  □<24>소  재  지□                         (전화 :               )  □

□  □설□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□  □  □  □<25>합      계□              원□<28>공 사  기 간□          □

□업□공□금□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□  □  □  □<26>계약금총액□              원□<29>실 착  공 일□          □

□  □사□액□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□장□  □  □<27>재료환산액□              원□<30>준 공 예정일□          □

□  □  □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□  □  □<31>발 주 자 이 름□            □<32>발주자주소□                □

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□<33>가입사업범위□1. 보험사업전체       □<34>고 용 보 험 □  □  □  □  □

□                □2. 실업급여           □    사 무 조 합 □  □  □  □  □

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□<35>보 험  가 입□                                                        □

□    신 청  이 유□                                                        □

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□※사업장관리번호□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□                □

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□                                                                          □

□      고용보험법시행령 제6조 및 동법시행규칙 제7조제1항의 규정에 의하여   □

□                                                                          □

□   위와 같이 신청합니다.                                                  □

□                                                                          □

□                           년     월     일                               □

□                                                                          □

□                                    신청인(사업주)                    (인)□

□                                                                          □

□   지방노동(청·사무소)장  귀하                                           □

□                                                                          □

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

구비서류 : 근로자 과반수의 동의를 확인한 증거서류            □수 수 료□

□□□□□□

□없    음□

※ 표시란은 기입하지 않습니다.                               □□□□□□

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□        □상시근로자수(총공사액)□              명(원)□업종코드□□□□□□

□※처  리□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□        □기 업 규 모 □1.중소기업  2.대기업  □성  립  일□  .    .    . □

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□        □불승인 사유 □                                                  □

□        □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□※결  재□담□      □주□      □과□      □ 청 □      □결    재    일□

□        □  □      □  □      □  □      □(소)□      □□□□□□□□□

□        □당□      □무□      □장□      □ 장 □      □  .    .    . □

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

32325-10511민                                                   210□×297□

95.6.9 승인                                           (인쇄용지(2급) 60g/□)

(제1면 뒤)

□□□□□□□□□□□□□□□▶기 재 요 령 ♠□□□□□□□□□□□□□□□□

□                                                                          □

□ ■ 보험관계성립사업장이 2이상인 경우에는 2면에 계속 기재하시기 바랍니다. □

□ ①∼⑭건설공사 또는 일반사업 모두 사업주에 관한 해당사항을 기재합니다.   □

□ ⑮∼<21> <33>∼<35>건설공사가 아닌 일반사업(고용보험 적용되는 건설업     □

□ 본사 포함)의 경우 해당사항을 기재합니다.                                 □

□ <22>∼<35>건설공사의 경우만 해당사항을 기재합니다.                       □

□..........................................................................□

□                                                                          □

□ ①하나의 사업주가 운영하는 사업자체의 명칭                               □

□ ③개인업체의 경우 사업주 개인, 법인의 경우 대표이사                      □

□ ⑥⑦통계청 고시 한국표준산업분류표상의 세세분류 업종 및 코드번호         □

□ ⑧고용보험법시행령 제15조의 규정에 의하여 중소기업기본법상의 중소기업 또 □

□   는 노동부장관이 고시하는 중소기업범위에 해당하는지 여부                □

□ ⑪하나의 사업주가 운영하는 총사업장수                                    □

□ ⑫⑬번호 ①번의 명칭사업장에 근로하는 총상시근로자수 및 총상용근로자수   □

□ ⑭주된 사업장의 보험관계가 이미 성립한 경우에만 기재                     □

□ <20>일용을 제외하고 상용으로 근로하는 자의 수                            □

□ <21>관할세무서에 등록된 사업자등록번호                                   □

□ <22>∼<32>건설공사의 경우 해당사항 기재                                  □

□ <33>가입을 희망하는 보험사업의 범위 기재                                 □

□ <34>고용보험사무조합에 고용보험사무를 위탁하는 경우에만 그 사무조합 인가 □

□   번호를 기재                                                            □

□ <35>보험가입을 신청하는 이유                                             □

□                                                                          □

□ ※ 사업장관리번호는 기재하지 마십시오.                                   □

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(제2면 앞)

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□    □명          칭□                                                    □

□    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□ 사 □소    재    지□                              (전화 :             ) □

□    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□ 업 □업          종□               (주생산품 :    ) □업종코드□□□□□□

□    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□ 장 □상 시 근 로 자□            명□  상용근로자수  □               명 □

□    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□    □사업자등록번호□              □적용사업□1.보험사업전체 2.실업급여 □

□(2) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□    □고용보험성립일□              □고용보험사무조합    □  □  □  □  □

□    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□    □※사업장관리번호□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□          □

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□    □명          칭□                                                    □

□    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□ 사 □소    재    지□                                 (전화 :          ) □

□    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□ 업 □업          종□               (주생산품 :     )□업종코드□□□□□□

□    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□ 장 □상 시 근 로 자□        명□상용근로자수□                        명□

□    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□    □사업자등록번호□          □적 용  사 업□1.보험사업전체 2.실업급여 □

□(3) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□    □고용보험성립일□          □고 용 보 험 사 무 조합  □  □  □  □  □

□    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□    □※사업장관리번호□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□          □

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□    □명          칭□                                                    □

□    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□ 사 □소    재    지□                                 (전화 :          ) □

□    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□ 업 □업          종□                 (주생산품 :  ) □업종코드□□□□□□

□    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□ 장 □상 시 근 로 자□        명□상용근로자수□                        명□

□    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□    □사업자등록번호□          □적 용  사 업□1.보험사업전체 2.실업급여 □

□(4) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□    □고용보험성립일□          □고용보험사무조합□    □    □    □    □

□    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□    □※사업장관리번호□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□          □

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□    □명          칭□                                                    □

□    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□ 사 □소    재    지□                                 (전화 :          ) □

□    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□ 업 □업          종□                 (주생산품 :  ) □업종코드□□□□□□

□    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□ 장 □상 시 근 로 자□        명□상용근로자수□                        명□

□    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□    □사업자등록번호□          □적 용  사 업□1.보험사업전체 2.실업급여 □

□(5) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□    □고용보험성립일□          □고용보험사무조합□    □    □    □    □

□    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□    □※사업장관리번호□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□          □

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(제2면 뒤)

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□    □공    사    명□                                □업종코드□□□□□□

□    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□    □소    재    지□                                 (전화 :          ) □

□    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□ 건 □공□합      계□                원□공 사  기 간□                  □

□    □사□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□ 설 □금□계약금총액□                원□실 착  공 일□                  □

□    □액□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□ 공 □  □재료환산액□                원□준 공 예정일□                  □

□    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□ 사 □발  주  자  명□            □발주자주소□                          □

□    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□(2) □고용보험성립일□                  □고용보험사무조합□              □

□    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□    □※사업장관리번호□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□          □

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□    □공    사    명□                                □업종코드□□□□□□

□    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□    □소    재    지□                                 (전화 :          ) □

□    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□ 건 □공□합      계□                원□공사  기간□                    □

□    □사□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□ 설 □금□계약금총액□                원□실착  공일□                    □

□    □액□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□ 공 □  □재료환산액□                원□준공예정일□                    □

□    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□ 사 □발  주  자  명□            □발주자주소□                          □

□    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□(3) □고용보험성립일□                  □고용보험사무조합□              □

□    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□    □※사업장관리번호□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□          □

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□    □공    사    명□                                □업종코드□□□□□□

□    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□ 건 □소    재    지□                                 (전화 :          ) □

□    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□ 설 □공□합      계□                원□공 사  기 간□                  □

□    □사□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□ 공 □금□계약금총액□                원□실 착  공 일□                  □

□    □액□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□ 사 □  □재료환산액□                원□준 공 예정일□                  □

□    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□    □발  주  자  명□            □발주자주소□                          □

□(4) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□    □고용보험성립일□                  □고용보험사무조합□              □

□    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□    □※사업장관리번호□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□          □

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