의료보험당연적용사업장해당신고서
사업장명칭		사업의 종 류				국민연금 가입여부
본사소재지			전 화
사용자성명			당 연 적 용 해 당 일 자
사 무 소 또는 사 업 소
명 칭	소 재 지			근로자수	피보험자 대상자수		사 업 내 용
근로자수				피보험자 대상자수
평균임금
본 사업장은 의료보험법 제16조 및 17조 동법 시행령 18조 및 19조의 규정에 의한 당연적용사업장에 해당되었기에 이를 신고합니다. 2000. . . 대표자 (인) 서 울 특 별 시 장 귀하