[별지 제 34 호 서식] (84. 12. 31. 개정)
지 방 세 이 의 신 청 서 □□□□□□□□□□□□□□□□□□								처 리 기 간
								30일
신청인		① 성 명
		② 주소 또는 영업장소
		③ 상 호			④ 전화번호
⑤ 통지(고지)서 수령일 또는 처분이 있었음을 안 날					⑥ 처 분 청
통지된 사 항			⑦ 세 목		⑧ 세 액
			⑨ 처 분 내 용
⑩ 신청의 취지 및 불복사유
⑪ 증 빙 물 건 의 표 시
	지방세법 제 58 조 제 1 항 및 동법 시행령 제 46 조 제 1 항의 규정에 의하여 별지와 같이 증빙서류를 첨부하여 이의신청을 합니다. 년 월 일 신 청 인 : □ 도지사(시장□군수□구청장) 귀하
구비서류							수 수 료
2103-2A									190□ × 268□
1981. 9. 10. 승인									(신문용지 54g/□)