[별지 제 35 호 서식] (84. 12. 31. 개정)
지 방 세 심 사 청 구 서 □□□□□□□□□□□□□□□□□□									처 리 기 간
									30일
신청인		① 성 명
		② 주 소
		③ 상 호			④ 전화번호
통지된사항		부 과 처 분	⑤ 세 목			⑥ 세 액
			⑦ 처 분 청			⑧ 고지서수령일
		이 의 신 청 (심사청구)	⑨ 신청(청구)서 제 출 일	( )		⑩ 결정서수령일				( )
			⑪ 결 정 사 항	( )		⑫ 결 정 기 관				( )
⑬ 청 구 의 취 지 및 불 복 사 유
⑭ 증 빙 물 건 표 시			1) 이의신청(심사청구)결정서 사본 1부 2)
	지방세법 제 58 조 제 3 항 및 동법 시행령 제 46 조 제 2 항의 규정에 의하여 별지와 같이 증빙서류를 첨부하여 심사의 청구를 합니다. 년 월 일 청 구 자 : □ 내무부장관(도지사) 귀하
구비서류								수 수 료
※ 도지사의 심사결정을 거친 후 내무부장관에게 다시 심사청구를 하는 경우에는 심사 결정사항을 ( )에 내서하여야 함.
2103-5A											190□ × 268□
1981. 9. 10. 승인											(신문용지 54g/□)