지급명령신청서

채권자 0 0 0

주 소 서울특별시 0구 00동 00번지

채무자 0 0 0

주 소 서울특별시 0구 00동 00번지

자금청구 독촉사건

청구금액:            금 00만원정

첩용인지액:          금00원정

신 청 취 지

[채무자는 채권자에 대하여 금 00만원 및 이에 대한 00년 0월 0일부터 완제일까지 연 0할 0푼 0리의 비율에 의한 금원 및 다음 독촉절차비용을 지급하라]는 지급명령을 구한다.

독촉절차비용

1.금   00원정

<내역>

1. 금   00원(신청서 첩용인지대금)

1. 금   00원(송달비용)

1. 금   00원 (이 신청서 제출일당)

1. 금   00원 (이 신청서 서기료)

신 청 원 인

채권자는 채무자에 대하여 00년 0월 0일  금  00만원을 변제 기일00년  0월  0일 이자는 연 0할 0푼 0리의 약정으로 빌려주었다.

그러나 채무자는 변제기일이 지났음에도 위돈을 변제하지 아니하므로 채권자는 위 원금 및 이에대한 000년 0월 0일부터 완제일까지 연 0할 0푼0리의 비율에 의한 이자 및 이자상당 손해금의 지급을 구하기 위하여 이 신청에 이른 것이다.

첨 부 서 류

1. 금전소비대차계약서             1통

2000년  0월  0 일

위   채권자 ○ ○ ○  인

○ ○지방법원  귀중