주  소  변  경  신  고

사    건   OO푸OOO  유해화학물질관리법위반

보호소년   O O O

위 사건에 관하여 위 보호소년의 보호자 주소가 변경되어 이에 신고합니다.

다          음

변경된 주소  : 서울  ○ ○구  ○ ○동 10

변경일시     : 2000. 2. 20.

첨    부     : 주민등록등본   1부

2000.  .  .

위 보호소년의 보호자

부  O O O (인)

서 울 가 정 법 원   귀중