[별지 제 36 호 서식] (95 5. 3. 개정)
원천징수세액환급신청서 □□□□□□□□□□□□□□□□□																			처리기간
																			15 일
징의 무 수자	□ 상호(법인명)						□사업자등록번호						-					-
	□ 사업장소재지
환 급 신 청 내 역
□		당초원천징수			□	□환급할 세 액 (□-□)		□조 정 환급한 세 액	환 급 신청액					소 득 자
소득의 종류		□ 납 부 일 자	□ 징 수 세 액		결정된 원천 징 수 세 액									성 명						주민등 록번호
(101)
(102)
(103)
(104)
(105)
(106)
소득세법 시행규칙 제84조제3항의 규정에 의하여 원천징수세액환급신청서를 제출합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 □) 귀 하
22226-62711민 1995. 3. 14. 승인															210□ × 297□ (신문용지 54g/□)