사망(호주승계)신고

장    귀하                                  199   년   월   일

① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ⑭	사망자	본 적			읍면동접수
호 주 성 명		호주와의 관계
주 소
세대별주민 등록표정리	월 일(인)
세대주 성명		세대주와의 관계
개인별주민 등록표정리	월 일(인)
성 명	( )	성별	□ 남 □ 여	주민등록 번 호
주민등록증 회 수	월 일(인)
사망년월일시	년 월 일 시 분
주민등록지관할시구청송부	월 일(인)
사 망 장 소		□ 자택 □ 병원 □ 기타
기 타 사 항		관할시구청접수
호주승계인	본 적
성 명	( )	전호주와의 관계
신고인	본 적		호주성명		본적지송부	월 일(인)
주 소		자격		전화		본적지접수
기명날인		출 생 년월일		주민등 록번호
인 구 동 태 사 항	호적부정리	월 일(인)
사망전직업(발병당시)		병적 정리	월 일(인)
사망 진단자	□ 의사 □ 한의사 □ 기타	주민등록지 통 보	월 일(인)
혼 인 상 태	□ 미혼 □ 유배우 □ 이혼 □ 사별
인구동태신 고서 송부	월 일(인)
교 육 정 도	□ 불취학 □ 국민학교 □ 중학교 □ 고등학교 □ 대학이상
사망의 종류	□ 병 사 □ 외인사 ( □ 교통사고 □ 불의의 중독 □ 불의의 사고 □ 자 살 □ 타 살 □ 기 타 )
사 망 원 인	□ 직 접 사 인
□ 중간선행사인 (□ 의 원인)
□ 선 행 사 인 (□ 의 원인)

◎ 뒷면의 기재요령에 의하여 기재하여 주시기 바랍니다