[별지 제29호서식]

행정심판청구
청 구 인	①성 명		②주민등록번호
	③주 소	(전화번호 : )
④선정대표자·또는 대리인
⑤피청구인					⑥재결청
⑦청구대상인 처분내용(부작위의 전제가되는 신청내용.일자)
⑧처분있음을안날
⑨심판청구취지.이유	별지기재와 같음
⑩처분청의고지유무				⑪고지내용
⑫증거서류(증거물)
⑬근거법조	행정심판법 제19조, 동법시행령 제18조
위와같이 행정심판을 청구합니다. 1999. 4. . 청구인 귀하
※첨부서류 : 청구서부본									수수료
									없 음

17021-02911민	210□×297□

96.3.26 제정	(신문용지 54g/□)